オープンスクール送迎用バスお申込み

下記内容を入力の上、確認ボタンを押してください。 (英数字は半角、※印は必須入力項目)

お名前 ※ 例)平成 太郎 ※苗字と名前の間は、1字空けてください。
ふりがな ※  例)へいせい たろう ※苗字と名前の間は、1字空けてください。
性別 
保護者様のお名前 ※ 例)平成 一郎 ※苗字と名前の間は、1字空けてください。
保護者様のふりがな ※  例)へいせい いちろう ※苗字と名前の間は、1字空けてください。
郵便番号 ※ 例) 350-0434  ※半角入力
ご住所 ※ 例) 埼玉県入間郡毛呂山町市場 375-20 ※数字・ハイフンは半角入力
電話番号 ※  例) 049-294-8080  ※半角入力
メールアドレス ※ 例) saitama@heisei.ne.jp ※半角入力
在学中学校名 ※  例) 毛呂山町立中央中学校
学年 ※
塾名・教室名
スクールバス
ご希望乗車日 ※
第1回 7/29(日)
スクールバス
ご希望乗車駅 ※
JR青梅線「河辺駅」 7:40
西武池袋線「飯能駅」 8:05
JR八高線「高麗川駅」 8:25
西武池袋線「入間市駅」 7:30
西武池袋線「稲荷山公園駅」 7:35
西武新宿線「狭山市駅」 7:50
JR川越線「武蔵高萩駅」 8:20
スクールバスを
ご利用する人数 ※
その他ご質問など 

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